系统建设背景

近年来，全国医疗保障制度逐步完善，基本医保报销比例有了大幅度提升，人民群众看病就医负担有所下降。然而全国基本医疗保险体系再逐步完善的同时，医疗费用也呈现快速增长趋势，医保基金支出占医疗总费用的比例不断提高，因此，加强医疗费用监控，确保医保基金安全势在必行。

2016年12月财政部等三部委《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》指出，我国基本医疗保险基金面临着中长期不可持续的风险，其中，措施中指出，“各统筹地区要按照国家统一规定和部署，完善医疗保险信息系统，对各定点医疗机构费用实行事前提醒、事中监控，事后审核的全程实时监管”。因此，完善医疗保障智能监控系统具有重要意义，保障医保基金运行安全，提高医保基金使用效率，实现医疗保险制度可持续发展。

系统建设目标

根据医保工作要求，建立以医保审核规则为基础的医保智能审核与HIS接口系统，即事前审核系统，通过患者再医院即将发生的每笔医疗费用进行自动筛选和分析，在医生开具处方、医嘱时对可能存在的医保违规行为，向医生提供及时准确的医保审核规则知识信息，反馈到医生操作页面，便于医生及时调整处方，减少医保扣费问题的发生。同时根据常见错误提醒，促使医生规范操作过程，提高行医质量和效率。

系统总体架构

医保智能审核系统是在现代化云计算和大数据信息技术基础上，通过建立诊疗标准知识库、用药标准知识库和医保政策知识库等规则，并设定相应的值，对医疗服务进行事前、事中和事后监控，以发现不合理医疗行为，控制医疗费用的增长；系统主要包括事前提醒系统、事中控制系统、事后监督系统、医保控费智能引擎、数据仓库数据挖掘平台、系统兼容接口平台等。

审核规则介绍

审核规则是系统审核数据的重要基础，依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）》、《中国国家处方集》、医保政策建立审核规则，审核规则主要包括医疗行为异常监控、支付政策性审核、合理用药审核、诊疗服务规则四大类规则，每类规则分别包括不同的审核细则，共计353个审核细则。

五、   系统功能简介

系统功能主要包括审核规则知识库、事前提醒对接系统、事中监控系统、事后人工审核系统和申诉系统、大数据综合监管分析系统。

1.  审核规则知识库

审核规则知识库是医保智能审核系统的根基，为事前提醒、事中控制提供保障。用于设置相应的审核规则，一般包括药品、诊疗项目、医用材料、审核规则知识点等，通过审核规则知识库的建设，并设置相应的参数、阀值或权重等，对医疗服务违规行为进行自动筛查，筛查结果分两类，一类是刚性违规、一类是疑似违规。

2.  事前提醒、事中监控对接系统

事前提醒、事中监控系统是需要嵌入到医院管理信息系统中，主要布控在医院管理信息系统的门诊医生工作站、急诊医生工作站、住院医生工作站、门诊挂号收费处、急诊挂号收费处、住院收费处等，例如医生通过医院信息管理系统进行登记、开具处方（开立医嘱）、出院结算进行实时分析并给予事前提醒，并在医生操作界面进行展示。

3.  事后人工审核和申诉系统

人工审核系统和申诉系统通过对疑似违规的医疗行为进行排查，重点审核基础信息库无法明确的医疗费用，并抽检部分智能审核系统结果，以确保审核结果的准确性；申诉系统主要用于对审核结果有异议的患者，如果患者认为被拒付的医疗费用不合理，医疗机构可以通过申诉系统进行申诉，如果申诉成功，将由医保基金支付该部分医疗费用，通过建立申诉机制，减少医保、医院双方的矛盾。

4.  大数据综合监管分析系统

大数据综合监管分析系统主要是依据医疗业务数据、审核数据等提供大数据分析，主要功能包括实时监控盟市数量、实时监控医疗机构数量、疑似骗保数量、医疗行为异常占比分析、事前审核提醒分析、医院医保费用统计分析、超医保定额分析、次均费用月度分析、自费比统计分析、药占比统计分析、次均住院日波动比分析、材料比统计分析，次均门诊挂号统计分析等